Pénurie d'ophtalmos en 2020...

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Vent de panique sur l'ophtalmologie

Bien que leur spécialité soit l'une de celles qui ont le plus évolué au cours de ces dernières années, les ophtalmologistes ne triomphent pas. Bien au contraire : ils ont plutôt tendance à s'angoisser face à un avenir qui s'annonce très sombre à l'horizon 2020. Au programme, pénurie organisée et soins au rabais…

Rien n'agace plus les ophtalomologistes que de constater la tendance actuelle à considérer les gestes chirurgicaux qui relèvent de leur compétence comme bénins et sans risque. Non, disent-ils, la chirurgie de la cataracte ne convient pas à toutes les situations et ne se fait pas en quelques secondes sur un coin de table. Pas plus que la chirurgie réfractive ne dispense à tous les coups, et quelque soit le cas, de porter des lunettes ultérieurement ! Comme n'importe quel geste chirurgical, ceux-là peuvent présenter des résultats décevants ou des complications… même si cela est rare.
En fait, la confiance illimitée et parfois un peu irrationnelle dans les capacités de cette discipline est, en quelque sorte, le revers de la médaille : le prix à payer pour les fabuleux progrès qui ont été accomplis dans la spécialité au cours de la décennie écoulée. Car il est incontestable que des évolutions majeures ont été enregistrées. D'abord dans le domaine de l'exploration avec l'évaluation objective de la réfraction, très importante chez les enfants, ou encore l'affinement des techniques d'explorations fonctionnelles, en particulier du champ visuel. Sans oublier, bien entendu, l'apport de l'imagerie avec l'amélioration de l'échographie, ainsi que du scanner et de la résonnance magnétique. Ce sont là des éléments fondamentaux pour rechercher un corps étranger, repérer une tumeur intraoculaire, voir l'état de la rétine derrière une hémorragie, etc.
Dans le même temps, l'amélioration des techniques thérapeutiques a été tout aussi spectaculaire, qu'il s'agisse des ultra-sons pour le traitement de la cataracte ou du laser pour la chirurgie réfractive. La sophistication des outils de mesure et de calcul a induit une précision infiniment plus grande dans les gestes. Bien entendu, toutes ces évolutions se poursuivent, les techniques se perfectionnant au fur et à mesure que l'on constate leurs effets sur le long terme.

Vers un effondrement de l'offre de soins de 60 % en 2020 !
Il faut également compter, du côté de la recherche, sur de nouvelles pistes très prometteuses. La mise au point d'une cornée artificielle semble bien engagée, laissant espérer des progrès décisifs dans la greffe de cornée. D'autre part, les chercheurs travaillent actuellement sur une cartographie chromosomique des anomalies oculaires. Cela permet d'imaginer qu'il sera possible un jour, à partir de la génétique, d'avoir une prospective d'évaluation de maladies éventuelles (par exemple pour le glaucome), donc de pouvoir garantir une prévention pertinente. Cela permet aussi de fonder quelque espoir du côté des thérapies géniques pour des maladies qui, à l'heure actuelle, entraînent des cécités.
Mais tous ces points positifs d'une discipline décidément très dynamique ne parviennent pas à faire oublier aux ophtalmologistes les menaces qui planent sur leur profession. La plus évidente étant la pénurie démographique annoncée, dans la mesure où le nombre de places d'interne se restreint comme une peau de chagrin. " Les chiffres sont aussi éloquents qu'inquiétants, affirme le Pr Henry Hamard, consultant à l'hôpital des Quinze-Vingts. Une enquête prospective du Credes, réalisée il y a trois ans, fixait la chute du nombre d'ophtalmologistes en exercice à 34% d'ici 2020. Une autre étude, réalisée en septembre 2000, donne des chiffres encore bien plus alarmants : elle annonce jusqu'à - 44 %. En fait, si l'on met d'un côté l'allongement de la vie et de l'autre, la réduction du nombre des spécialistes, on arrive à un effondrement de l'offre de soins en ophtalmologie de 60 % à l'horizon 2020. La prise de conscience commence à se faire et c'est un véritable vent de panique qui souffle sur la profession. "

Déléguer la partie " lunettes " aux professions paramédicales…
La solution ? Il semblerait que les pouvoirs publics lorgnent avec insistance sur ce qui se fait déjà en la matière aux États-Unis, en Espagne ou en Allemagne : une partie de l'activité des ophtalmologistes passerait vers des professions paramédicales : optométristes, opticiens. Une perspective qui inquiète les spécialistes : les optométristes feront-ils du dépistage ?
Pour l'heure, il est vrai, la profession d'optométriste n'est pas reconnue en France (alors qu'en Allemagne, les optométristes effectuent la moitié des examens de la vision et qu'en Espagne, cet exercice revient, dans les mêmes proportions, aux opticiens). Mais si elle l'était demain ? Les ophtalmologistes font remarquer que, dans ce cas de figure, le prescripteur, celui qui fait l'examen de la vue, pourrait aussi être le vendeur, celui qui commercialise les lunettes.
Un principe interdit dans la loi française, rapellent-ils. Toutefois, certains envisagent avec sérénité une évolution qui irait vers une collaboration transversale entre ophtalmologistes et paramédicaux associés. De même que les orthoptistes travaillent aujourd'hui sur prescription médicale, les optométristes pourraient faire les examens de la vue, " sous la responsabilité du médecin ", précise le Pr Hamard. C'est une piste qui semble aujourd'hui, à bon nombre d'observateurs, la seule voie possible au problème inextricable du manque d'effectifs…

Qui, demain, prendra en charge l'ophtalmologie ?
Reste qu'elle ne lève pas toutes les inquiétudes de la profession. Si les optométristes et les opticiens obtiennent le droit de prendre la mesure de la réfraction, le champ visuel, les suites opératoires ou encore les dépistages de tension oculaire, " il risque d'y avoir, comme à l'étranger où cette évolution a déjà eu lieu, un certain nombre de glaucomes méconnus, remarque Henry Hamard. Lire ce qui se passe sur un nerf optique, par exemple, ce n'est pas si simple… " Il craint que les jeunes ophtalmologistes se tournent exclusivement vers la chirurgie, un créneau qu'eux seuls peuvent occuper, et qu'ils n'aient plus le temps de faire le reste. Qui, alors, va s'occuper de la neuro-ophtalmologie, se demande-t-il ? Qui va prendre en charge les pathologies infectieuses et inflammatoires, ou encore la rétinopathie diabétique ? Bref, qui va traiter tous les aspects médicaux de la spécialité ?

Arlette Chabrol

Source: Bulletin de l'Ordre des Médecins