Chirurgie de la myopie: des données rassurantes sur l'ectasie secondaire, une complication tardive
PARIS, 9 mai 2007 (APM) - Un suivi au long cours mené auprès de patients traités par photoablation pour myopie présenté au congrès de la Société française d'ophtalmologie (SFO) s'avère rassurant quant au risque d'ectasie secondaire, une complication tardive qui inquiète les ophtalmologistes actuellement.
La photoablation au laser Excimer pour le remodelage de la cornée représente le moyen de correction chirurgical principal des anomalies optiques de la vision pour réduire la dépendance aux lunettes, couvrant 90% des indications. Son recul dépasse 15 ans.
A l'heure où l'ectasie secondaire représente la complication la plus redoutée de toutes les chirurgies cornéennes, l'équipe du Pr Béatrice Cochener du CHU de Brest s'est interrogée sur le suivi au long cours de patients opérés par photoablation. "Nous voulions savoir s'il y avait de quoi redouter une épidémie d'ectasies secondaires", a indiqué le Pr Cochener.
L'ectasie (bombement évolutif d'une cornée trop fine) entraîne une perte d'acuité visuelle du fait du kératocône induit. Cette déformation progressive de la cornée peut nécessiter un traitement par des anneaux, voire une greffe de cornée. L'ectasie se voit quand le creusement de la cornée a été trop important ou quand la cornée était pathologique avec un kératocône.
"Cette complication est tardive et imprévisible. Elle survient après le Lasik mais aussi après kératectomie ohotoréfractive (PKR). Elle est en lien avec la profondeur et le profil d'ablation. Devons-nous la redouter?", a demandé le Dr Linda Hadj Hafsi Bekri du CHU de Brest.
Les spécialistes brestois ont étudié le devenir d'anciens patients opérés quand les profils de traitement étaient peu économes en tissus et avec plusieurs retraitements. Ils ont repris 128 dossiers de patients opérés pour myopie (de -1 à -10 dioptries) et astigmatisme entre 1993 et 1995 dans le cadre des essais cliniques pour l'homologation FDA des lasers excimer VISX* 20-20 et Keracor* 116.
La moitié des patients ont pu être revus. Plus d'un patient sur deux avait eu un retraitement (deux tiers un retraitement et un tiers deux à trois retraitements), dans un délai de sept mois à 13 ans, par PKR pour l'essentiel.
Une mesure de la biomécanique cornéenne par ORA (Ocular Response Analyser) a été effectuée. Certaines données préopératoires manquent comme l'ORA, apparu récemment, mais il n'y a pas d'alerte.
"Les résultats sont rassurants. Les patients demeurent satisfaits du résultat. Il n'y a pas eu de complication majeure et surtout aucun cas d'ectasie" en dépit de chiffres d'hystérésis parfois altérés, a rapporté le Dr Hadj.
C'est rassurant d'autant plus que ces interventions peuvent être assimilées "à l'homme de Cro-Magnon" par rapport à ce qui est fait maintenant, a commenté le Pr Cochener, qui présidait la séance avec le Pr Jean-Louis Arné du CHU de Montpellier.
DES PROCES EN COURS
Interrogé sur le nombre de ces ectasies secondaires qui inquiètent tant les chirurgiens ophtalmologistes, le Pr Arné a indiqué qu'il n'était pas connu. Les premiers cas ont été décrits en 1998. Il existe très peu de publications sur le sujet.
En revanche, il a précisé la jurisprudence. En France, quatre procédures ont conduit à des condamnations pour ectasie post-Lasik (qui ne sont pas terminées, des appels étant en cours).
"Le nombre de plaintes n'augmente pas mais le montant de l'indemnisation est en hausse avec pour la dernière condamnation prononcée il y a un mois à Aix[-en-Provence, Bouches-du-Rhône), 440.000 euros", a-t-il cité.
De plus, de premières plaintes sont engagées pour des ectasies post-PKR, qui semblent cependant beaucoup moins fréquentes.
Au cours du congrès, plusieurs spécialistes ont souligné l'intérêt de l'ORA en pré-opératoire pour tenter de déceler les patients à risque (kératocône, cornées fines). Si la présence d'un kératocône notamment frustre est une contre-indication à la chirurgie réfractive, le plus souvent quand la complication survient, le kératocône n'était pas décelable avant la chirurgie.
"Nous n'avons pas de moyen de dépistage préopératoire de l'ectasie", a indiqué le Pr Arné à l'APM. "Nous ne connaissons pas tous les facteurs", a-t-il ajouté.
Le spécialiste, qui est président de la Société de l'association française des implants intra-oculaires et de chirurgie réfractive (Safir), aimerait pouvoir faire acter au niveau des sociétés savantes qu'il n'existe pas actuellement de méthode absolue pour repérer avant l'intervention les facteurs de risque comme les kératocônes potentiels de ceux qui n'en sont pas.
De ce fait, l'apparition imprévisible de cette complication tardive a modifié la tendance en chirurgie avec un retour vers la photoablation de surface, explique-t-il. Les pratiques avaient évolué vers le Lasik qui est moins douloureux puisqu'on découpe un capot avant d'appliquer le laser, mais la tendance revient à la PKR avec laquelle ces complications sont très rares.
* Une coquille dans cette dépèche: le Pr Arné n'est pas du CHU de Montpellier mais de Toulouse.
