La gestion postopératoire des sutures a un double rôle: elle doit permettre de guider la cicatrisation et diminuer l'astigmatisme postgreffe. Celui-ci est étudié en kératométrie, en réfraction subjective, en biomicroscopie après instillation de fluorescéine et en videokératoscopie.
D'une manière générale, un fil desserré doit être enlevé car il est source d'irritation, d'infection, de néovascularisation et finalement de rejet. Lorsque le mode de suture choisi comporte des points séparés, la gestion de l'astigmatisme peut être réalisée par ablation sélective des points. Celle-ci peut être faite après quelques semaines, temps nécessaire à la "déturgescence" du greffon et à un début de cicatrisation. Il faut noter que la cornée ne cicatrise jamais « ad integrum » (cad complète et sans cicatrice) : la cicatrice n'acquiert jamais la solidité d'une cornée normale. La cicatrisation est particulièrement longue chez les patients ayant un kératocône. Lorsque le mode de suture fait appel a un surjet seul, le seul moyen pour gérer l'astigmatisme consiste a ajuster la tension du surjet à l'aide d'une pince spéciale en détendant les zones bombées et en retendant les zones plates. Le but de la gestion des sutures est de diminuer l'astigmatisme subjectif.
Le choix des points à enlever ou celui des zones de surjet à détendre peut être fait à partir d'une topographie cornéenne ou d'un examen de la cornée greffée en lumière bleue après instillation de fluorescéine (les zones bombées par les points trop serrés sont alors bien visibles). Il faut noter que l'amplitude de la diminution de l'astigmatisme induite par l'ablation d'une suture n'est pas prédictible. L'ablation sélective des points séparés en cas de suture mixte et l'ajustement de la tension du sujet en cas de surjet simple donnent des résultats similaires en termes de réduction de l'astigmatisme postgreffe et d'astigmatisme residue1 à un an de la greffe.
La physiopathologie de l'astigmatisme post-kératoplastie est parfois complexe et peut nécessiter un traitement adapté Ainsi, un décalage peut nécessiter une reprise de cicatrice, un excès tissulaire une résection.
Le choix de laisser en place à long terme ou d'enlever la totalité des sutures est parfois difficile à faire. En effet, il n'est pas rare de voir un astigmatisme postopératoire modéré devenir géant après ablation de toutes les sutures, même plusieurs années après la greffe. A l'inverse, lorsqu'il existe une néovascularisation traversant la cicatrice, celle-ci est en règle générale solide et l'astigmatisme est moins modifié par l'ablation des sutures. Les fils doivent alors impérativement être enlevés (quel que soit le délai postopératoire) pour éviter l'étape suivante (le rejet). Chez l'enfant, les fils doivent être enlevés beaucoup plus tôt que chez l'adulte. Enfin il n'y a pas d'inconvénient à laisser en place les fils d'un patient dont on aura fait diminuer l'astigmatisme postopératoire à une valeur raisonnable qui lui autorise une bonne acuité visuelle avec une correction en lunette bien supportée, si par ailleurs la comée reste parfaitement avasculaire et que les fils ne se desserrent pas. Il faut avertir le patient qu'il doit consulter sans attendre en cas de gêne ou de douleur. A long terme, le monofilament finit par se désagréger et se rompre. Les sutures rompues doivent alors être enlevées. L'érosion des sutures survient en moyenne 33 mois après la greffe (extrêmes 1 mois à 12 ans). Les facteurs de risque d'érosion des sutures sont le délai postopératoire, le siège supérieur des sutures, les collyres corticoïdes et l'inflammation.
Les possibilités de surveillance du patient et son observance du traitement sont à prendre en compte dans le choix de laisser en place ou d'enlever des sutures. Il est préférable de ne pas laisser en place les fils lorsque l'observance du traitement est mauvaise ou que le suivi est irrégulier. Habituellement, il est souhaitable de laisser en place la plupart des sutures pendant au moins 12 à 18 mois. Une ablation plus précoce de l'ensemble des sutures pouvant entraîner un décalage de la cicatrice voire son ouverture.
Remerciements : Prs Laroche et Borderie. Un dossier complet avec photos et vidéos sera posté ultérieurement en espace membres .
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* Précision sur la "déturgescence" ou "transparisation" ( en organo-culture des cornées conservée à +31°C) : après qualification du greffon et sélection du receveur, la cornée est transférée dans un milieu dît de "déturgescence". Ce milieu parfaitement contrôlé permet le transport du greffon tout en assurant un rôle de « transparisation » : c'est à dire qu'une fois la cornée placée dans cette solution, l’œdème aqueux consécutif au prélèvement s’atténue. L'épaisseur du greffon diminue et gagne en transparence. Ce processus continue une fois la cornée greffée. Cette étape, très importante, est réalisée par les Banques d'Yeux et garantie un greffon clair
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