La kératoplastie transfixiante...

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La greffe de la cornée (kératoplastie transfixiante)

La transplantation cornéenne a été proposée comme traitement pour diverses pathologies cornéennes depuis le début du 19ème siècle.
Le concept de greffe homoplastique étant inconnu à l'époque, des greffons animaux étaient utilisés. Il existait une opacification systématique des greffons mais ceux-ci restaient en place.
En 1906, Edward ZIRN (259) réussit la première kératoplastie transfixiante avec persistance d'un greffon clair, celui ci étant prélevé chez un donneur humain récemment décédé. La technique stest développée et en 1920, ELSHNIG rapporte 10% de greffons clairs sur une série de 100 kératoplasties transfixiantes.
CASTROVIEJO propose et réussit la première kératoplastie transfixiante pour kératocône en 1937. En 1949, il publie une série de 200 kératocônes opérés. Le greffon était alors maintenu par des soies passant en pont au dessus de lui.

D'autres chirurgiens adoptent la technique qui est affinée au fur et à mesure des découvertes, qu'elles soient chirurgicales (suture au monofil, aiguille courbe de petit diamètre, microscope opératoire, trépan, ou biologique (rôle de l'endothélium, physiopathologie des rejets de greffe).
Les kératocônes représentent actuellement 8 à 12 % des indications de greffes de cornée. Dès le début, l'indication de greffe cornéenne avait un meilleur pronostic en terme de rejet et de résultats visuels que pour la plupart des autres pathologies et le pronostic général peut être considéré comme bon.

En 1954, PATON rapporte 89 % de greffes claires sur 84 yeux avec 41 % d'acuité visuelle supérieure à 5/10. En 1990, le taux de succès optique est passé de 90 % sur 326 yeux à 97 % sur 200 yeux avec 80 à 91 % d'acuité visuelle supérieure à 5/10.

La plupart des auteurs sont d'accord, actuellement, pour poser l'indication de kératoplastie transfixiante quand le patient ne peut obtenir une vision utile avec lentilles de contact en raison d'opacité centrale ou paracentrale. L'indication fréquente est l'intolérance aux lentilles de contact éventuellement associée à une opacification du sommet du cône dans l'axe visuel ou à moins de 1 mm de celui-ci.

Il faut savoir qu'il est parfois nécessaire de remettre des lentilles sur un oeil opéré, pour améliorer la vision. Certains auteurs réalisent même des lasiks (voir ce terme dans le chapitre sur la chirurgie) sur les greffons.
Conclusion

Le kératocône est une affection dont la connaissance est en pleine évolution. Son diagnostic clinique a bénéficié de l'apport de la topographie cornéenne qui permet de dépister les formes débutantes et de bien suivre l'évolution de cette pathologie.
La pathogénie est mieux cernée par la microscopie électronique, et bénéficiera sans doute des apports de l'immunohistochimie et de la génétique.
Son traitement tire profit des progrès de la contactologie, de l'amélioration constante des techniques microchirurgicales et peut-être demain de médicaments ou de thérapie génique.

La greffe de cornée est une chirurgie bien codifiée qui donne de bons résultats et une acuité visuelle supérieure à 5/10ème chez 50 à 70% des patients ayant un greffon clair. La meilleure gestion des médicaments post-opératoires et la plus grande qualité des greffons doit permettre une amélioration progressive des acuités finales.
Une autre voie de recherche est la réalisation de cornées synthétiques, mélange d'un substrat synthétique et de cellules humaines.
Nous espérons tout de même que le nombre de personnes qui agiront comme Sainte Lucie en offrant leurs yeux, permettra de redonner espoir à ceux qui ne voient plus.