Greffe de cornée (toutes pathologies). Ce qu'il faut savoir.

[V2F]

Avertissement : Cet article ne s'intéresse pas précisément aux différentes techniques utilisées dans la chirurgie du kératocône. Il vous donne des informations utiles sur la greffe de cornée, en général. Pour la chirurgie spécifiquement « KC » veuillez consulter le site ou les autres forums ci-dessous.

Vincent

Sources : Faculté de Médecine / Université Paris 5 / Paris 2002

Introduction

C’est la plus ancienne greffe de tissu réalisée avec succès chez l’homme (1887 – Von Hippel).
Elle consiste à remplacer un fragment de cornée opaque par une cornée saine, transparente, venant d’un donneur. Seule l’homogreffe est possible actuellement, tous les essais d’hétérogreffe ou d’utilisation de matériaux artificiels s’étant soldés par des échecs.


Particularités de la greffe de cornée

¤ La cornée est un site privilégié pour la greffe :
- tissu conjonctif compact,
- pas de vaisseau ni lymphatique,
- peu de cellules,
- d’où un conflit immunologique réduit.

¤ Le rejet, s’il survient, est très rapidement décelé :
- par le patient (baisse visuelle),
- par le médecin par un simple examen clinique,
- et donc précocement traité.

¤ Le taux de succès en termes de survie du greffon à cinq ans est élevé, variant de 60 à 90%.

¤ La technique chirurgicale en est simple, parfaitement codifiée, accessible à tout opérateur rompu aux techniques microchirurgicales :
- elle consiste à prélever par trépanation circulaire une rondelle de la cornée pathologique du receveur, d’un diamètre variable (le plus souvent de 7 à 8 mm) que l’on remplace par une rondelle de diamètre identique de cornée saine, provenant d’un donneur. Cette rondelle cornéenne est suturée à la cornée du receveur par un sujet ou par des points séparés de fil non résorbable,
- il est possible au cours de cette greffe de combiner d’autres chirurgies si nécessaire, telle que l’extraction du cristallin avec mise en place d’un implant intraoculaire ou le traitement chirurgical d'un glaucome,
- le traitement postopératoire comporte une corticothérapie locale (collyre corticoïde),
- le surjet ou les points sont laissés en place environ un an,
- en cas de rejet, on intensifie la corticothérapie locale et on administre :
* ciclosporine : 5 à 6 mg/kg/jour pendant trois à six mois ou mieux collyre à la ciclosporine 2%,
* corticothérapie générale pendant quelques mois.


Principales indications de la greffe de cornée

À priori toutes les affections pouvant laisser à titre de séquelle une opacification cornéenne avec baisse d’acuité visuelle.

A. Séquelle de traumatisme perforant de la cornée :
- accident du travail,
- accident domestique : loisirs, jardinage, bricolage,
- accident de voiture (pare-brise),
- agression (pistolets à grenailles) dramatique car le plus souvent bilatéral.

B. Brûlures chimiques, en particulier par bases.

C. Dégénérescences cornéennes (30 à 40% des greffes de cornée) :
- essentiellement le kératocône, affection cornéenne débutant chez l’enfant ou l’adulte jeune, entraînant un amincissement progressif de la cornée, responsable d’un astigmatisme irrégulier puis d’opacités cornéenne,
- plus rarement, une dystrophie cornéenne héréditaire.

D. Kératites
- en particulier kératite herpétique (5% des greffes de cornée), toujours grave car récidivant ; il nécessite un traitement de couverture par antiviral,
- abcès de cornée bactériens,
- kératite amibienne (port de lentilles),

E. «Dystrophie bulleuse» de la personne âgée, dûe à une perte de cellules endothéliales cornéennes, de plus en plus fréquente (45% des greffes de cornée) du fait de l’augmentation de l’espérance de vie ; elle peut être secondaire :
- à des chirurgies intra-oculaires itératives : glaucome, cataracte ; elle est devenue beaucoup moins fréquente après chirurgie de la cataracte avec les techniques actuelles d’extraction du cristallin par phako-émulsification avec implantation en chambre postérieure,
- à l’altération constitutionnelle des cellules endothéliales : « cornéa guttata », responsable avec l’âge d’une perte progressive des cellules endothéliales.


Pronostic

A. Résultats anatomiques et fonctionnels à long terme

La greffe de cornée donne de bons résultats anatomiques et fonctionnels dans plus de 2/3 des cas, avec un résultat durable et à long terme la conservation d’une cornée transparente et d’une bonne récupération visuelle.

B. Complications

Elles sont rares

1. retard d’épithélialisation du greffon : c’est le cas en particulier après brûlure cornéenne, notamment par base ; il met en jeu la transparence du greffon et sa survie, ce qui explique le très mauvais pronostic des kératoplasties transfixiantes dans cette indication.

2. défaillance précoce de l’endothélium du greffon : elle entraîne un œdème cornéen précoce (quelques jours) ; le plus souvent, elle est en rapport avec une altération préexistante de l’endothélium du donneur non repérée lors du contrôle avant conservation, ou alors elle est provoquée par une technique défectueuse de conservation : c’est pourquoi le contrôle endothélial du greffon est essentiel avant la greffe.

3. rejet immunitaire ou "maladie du greffon" :
- il se manifeste au début par un œil rouge et douloureux, une baisse d’acuité visuelle, l’apparition de quelques précipités sur la face postérieure de la cornée à l’examen à la lampe à fente.
- à ce stade, il est le plus souvent rapidement régressif sous l’effet d’une corticothérapie locale et/ou générale.
- en l’absence de traitement, l’endothélium s’altère progressivement. Il ne remplit plus son rôle physiologique et un œdème envahit progressivement le stroma cornéen avec une baisse visuelle, puis toute l’épaisseur de la cornée. A ce stade, le traitement est souvent dépassé, l’œdème est persistant, une vascularisation s’installe dans le greffon. La vision est effondrée.
- il survient le plus souvent à partir de la troisième semaine après la greffe, plus fréquent dans les premiers mois, devient négligeable à partir de la première année post-greffe, mais peut néanmoins à distance, jusqu’à 20 ans après la greffe.

On doit donc en terme de résultats distinguer deux groupes de greffes ou de patients receveurs :
¤ les greffes à faible risque de rejet :
- cornée non vascularisée,
- première greffe,
- petit diamètre,
- adulte,
- le taux de survie à 5 ans est de 85 à 90%, elles ne nécessitent aucun traitement immunosuppresseur ni corticoïde général adjuvant.

¤ les greffes à haut risque de rejet (20%) qui associent un ou plusieurs facteurs de mauvais pronostic :
- vascularisation cornéenne,
- grand diamètre,
- greffes itératives,
- jeune âge <12 ans (taux de survie à 5 ans de 50 à 60%),
- récidive infectieuse (herpès),
- elles nécessitent un traitement préventif par collyre à la ciclosporine 2%, ou cyclosporine par voie générale et/ou corticothérapie générale.

4. récidive de la maladie causale :

a) récidive herpétique, fréquente (le virus est resté dans le ganglion de Gasser) ; pour cette raison, un traitement antiviral général (Zovirax® ou Zelitrex®) maintenu pendant plusieurs mois est systématique dans cette indication.

b) dystrophie bulleuse, la raréfaction cellulaire de la cornée receveuse périphérique restée en place empêchant de vitaliser convenablement le greffon et entraînant rapidement la réapparition de la maladie bulleuse œdémateuse.

c) reprise du kératocône : si la greffe est de trop petit diamètre n’englobant pas toute la cornée malade, le kératocône continue d’évoluer, ce qui nécessite une deuxième greffe plus grande.

5. hypertonie oculaire : elle peut entraîner des dommages irréversibles du nerf optique et du greffon. Précoce ou tardive, c’est une des complications qui pose le plus de problème dans les suites d’une kératoplastie. Son traitement est médicochirurgical et souvent difficile.

6. Astigmatisme important

Le résultat visuel d’une greffe de cornée dépend de la transparence du greffon, mais aussi de la régularité de la courbure cornéenne post-opératoire.
La greffe de cornée, de part l’incision circulaire et des sutures qu’elle comporte, favorise la survenue d’un astigmatisme. Parfois très important, il peut compromettre le résultat visuel d’un greffon pourtant transparent.
Une bonne technique chirurgicale permet d’éviter des astigmatismes trop importants.


Points essentiels

¤ Le taux de succès en terme de survie à 5 ans du greffon est variable selon les indications (60 à 90%).
¤ Les facteurs de mauvais pronostic sont :
- la pathologie cornéenne primitive sévère ou récidivante (brûlure cornéenne, kératite herpétique),
- la néovascularisation du lit receveur,
- le diamètre du greffon,
- le jeune âge du receveur (<12 ans).
¤ Les échecs des greffes de cornée sont dus à de nombreux facteurs, souvent associés : le rejet immunitaire reste cependant la principale cause d’échec.

[Bruce Robertson]

Vincent,

Ce document est très très intéressant, surtout pour les gens susceptibles de bénéficier d'une greffe.
Ce n'est pas mon cas.

Peux-tu indiquer la source de ce document ?
A bientôt,
Bruce

[V2F]

Salut Bruce,



Mince! Je pensais avoir précisé les sources... C'est fait! Je viens de modifier l'article.

@+
Vincent

[kaky]

BONJOUR,

Je m'appelle Catherine Lebecque et j'habite en Belgique. Mon petit garçon Sacha de 4 ans a eu une perforation de l'oeuil avec un couteau en août 2004. Il a subit une vitrectomie partielle et une ablation du cristallin suite à cet accident. Depuis lors, il a une ambliopie profonde qui décourage les médecins de tenter quoi que ce soit pour lui permettre de revoir. La cicatrice sur sa cornée est longue et situé au centre du champ visuel et la poche capsulaire est déchiré d'où implant devant l'iris. Malgré tout , certains nous disent qu'ils est possible de lui greffer une cornée et implanter un cristallin et qu'il reverra avec cet oeuil de manière malgré tout assez médiocre après 5 à 6 ans d'exercice avec un cache sur l'autre . oeuil. Nous avons très peur mon mari et moi de nous lancer dans l'aventure d'une greffe avec un enfant de 4 ans qui a déjà subi 4 opérations et pour un résultat très alléatoire. Avez-vous un conseil à nous donner car nous sommes assez perdu? Merci d'avance. Catherine

[V2F]

Salut Catherine et bienvenue sur le forum.

Bon, ça ne concerne pas le KC… J’aimerais tant te donner un avis! Mais je ne suis pas ophtalmo et tu n’en trouveras aucun qui te donnera par Internet un diagnostic… Pourrais-tu préciser les opérations de Sacha ? Je pourrais alors poser la question à des spécialistes. Pour l’amblyopie, il ne faut pas se tracasser ! Je suis moi-même amblyope (0,15/10 non corrigeable) ce qui ne m’empêche pas d’avoir une activité normale! (hyper-normal en réalité )

Concernant la greffe de cornée, seul un spé qualifiera l’utilité de l’intervention. Je reste à ta disposition pour tout autre renseignements complémentaires. Ya bien des spés en Belgique ?

Amicalement

[kaky]

Bonsoir,

Merci beaucoup d'avoir pris de ton temps pour me répondre.

Sacha a toujours eu une vue parfaite jusqu'au 17 août jour de l'accident. Depuis lors, il a eu une ablation du cristallin et une vitrectomie partielle.
On lui a retiré les fils sur la cornée 3 mois après l'opération car la cicatrice est longue ( 1 cm) et provoque chez lui une astygmatie irrégulière très importante.
Durant ses 4 mois sans cristallin, on devait lui faire porter des lunettes avec un cache sur l'oeuil gauche et un verre de + 13 sur l'oeuil blessé pour que celui-ci continue à "travailler" mais Sacha les supportait très mal et on n'est pas parvenu à lui faire porter plus d'1/4 d'heure par jour. D'où l'ambliophie profonde (0/10) et le strabisme important.
C'est pour cela que les spécialiste que nous avons rencontrer nous disent qu'il est inutile de tenter quoi que ce soit car même si la greffe de cornée se passe bien et que l'implant est bien placé sur l'iris il ne reverra un peu qu'au prix d'une énorme réeducation pendant des années. Mais nous avons du mal à comprendre que en 4 mois le cerveau "oublie" complètement un oeuil qui a très bien fonctionné pendant 3 ans et demi.

Comment es-tu devenue ambliophe et est-ce que ça provoque un strabisme chez toi? Je suppose que même ainsi on peut conduire une voiture et avoir une vie normale mais si jamais sur les 75 ans que Sacha a devant , il lui arrivait quelque chose à l'autre oeuil !!!! C'est ça qui nous inquiete aussi. Merci beaucoup de me répondre. A bientôt Catherine

[V2F]

Hello Catherine!


Pas évident de te répondre… Concernant la greffe, il n'y a qu'un spé qui pourra déterminer si elle est nécessaire ou pas et si elle apportera à Sacha une vision satisfaisante, des avantages ou des inconvénients... Puisque tu me demandes ce qu'il en est de l'amblyopie, je vais essayer de te donner mon expérience personnelle. Tu pardonneras aussi mon humour un peu décalé que je suis parfois le seul à comprendre...

Ne t’inquiète pas pour l’aspect esthétique, si le strabisme persiste (il peut très bien s’atténuer avec le temps) une simple opération permettra de le corriger définitivement. Malheureusement, cette intervention ne fera gagner aucun précieux dixième. Me concernant, mon amblyopie n’est pas d’origine accidentelle comme Sacha. Vers 4 ans et très rapidement mon œil gauche est devenu « dominant». Pour des raisons inconnues, l’œil droit s’est mis en « grève » en provoquant un strabisme jusqu’alors passé inaperçu. C’est d’ailleurs ce signe qui a alerté mes parents. Malgré de nombreuses séances de rééducation, des caches divers et variés pendant quelques années, l’œil paresseux s’est progressivement installé dans une « retraite » définitive… Il faut dire que je n’ai pas été très coopératif avec les « bonnes âmes » qui se penchait sur mon cas ! Suivre des yeux pendant une heure, de gauche à droite, une aiguille à tricoter n’avait rien de très réjouissant et les « avis attentionnés» de mes camarades d’école ne m’incitaient pas trop à porter des lunettes munies d’un cache ! Résultat mon ambyopie est devenue définitive vers 10 ans… Si on considère qu’un bon traitement (bien suivi) après 6 ans donne 30% de réussite, alors Sacha si les conditions l’autorisent pourrait tenter une rééducation. Mais là, seul un ophtalmo pourra te dire si cette perspective est jouable ou non… Comme je le disais plus haut, le strabisme lui-même ne doit pas t’inquiéter. Si nécessaire, la chirurgie remettra en phase l’œil endormi, corrigeant ainsi le coté inesthétique.

Peut-être pourrais-tu consulter un autre spécialiste pour avoir un deuxième avis ? Si tu le souhaites, je peux te donner les coordonnées d’un ophtalmo sur Paris qui est réputé dans la chirurgie de la vue chez l’enfant. Il pourrait te donner un avis supplémentaire sur l'opportunité d'une greffe Je pense que tu as tout intérêt à multiplier les avis.

En attendant, il faut savoir aussi que très souvent, c’est mon cas, l’œil dominant bénéficie d’une super vision… le handicap est donc très relativement ressenti. Je pense que c'est une question d'habitude. Sacha est encore petit. Il "bénéficie" de cet avantage... Pour faire simple, je n'ai pas souvenir de ma vision avant mes 4 ans... Une perte partielle de la vue doit-être totalement différente chez un adulte. J'espère être clair ?

En qualité de mère, ton inquiétude concernant l’œil vaillant de Sacha est légitime… Toutefois et sans être cynique, il faudra qu’il fasse attention aux couteaux !... Ceci dit, faut pas non plus tomber dans la parano. Un excès de prudence est très souvent la cause des pires accidents ! A vrai dire mes parents se sont toujours plus préoccupés de ma vue que moi-même… Aujourd’hui encore ! Pourtant j’ai toujours été classé dans la catégorie des kamikazes et des casse-cous. Je n’ai jamais prêté plus d’attention à mon amblyopie qu’à un joint d’évier… Après ma femme, le ski est ma passion cardinale, je pratique le tennis sans restriction, joue aux fléchettes, je sais découper au couteau et en parts (à peu près) égales un poulet, agrafer, couper avec un cutter de la moquette, tronçonner des (petits) arbres et ouvrir des bouteilles de champ…J’ai aussi mon permis de conduire… Ce qui est pratique, vu que ma "moitié" a le kératocône ! …

Quoiqu’il en soit, vous devez accepter que l’avenir de Sacha sera totalement normal ! Si tu es très très inquiète, (mais alors très...) il existe en France une caisse de prévoyance pour les amblyopes qui agit en cas de coup dur. Je suis tellement concerné que je n’y cotise pas ! C’est te dire…

J’espère t’avoir un peu rassuré. Tiens nous au courant et je reste à ton entière disposition pour d’autres renseignements. Nous souhaitons un bon rétablissement à Sacha, un avenir plein de bonnes surprises et surtout, puisque ça va avec et de circonstance, un joyeux Noël!

Amicalement

Vincent

Ps : La seule ombre au tableau de l’amblyopie, c’est de ne pas pouvoir voir les « dents de la mer » en relief ! Mais bon, c’est pas une grosse ombre non plus…

[kaky]

Bonjour Vincent,

Merci pour ton message encourageant et ton humour, ça a détendu l'atmosphère chez nous.

Les avis des spécialistes vont vers 2 directions opposées
- Ne rien faire car trop de risque pour un résultat très improbable.
- Tenter la greffe et un implant en même temps plus réeducation pendant quelques années, interdit de sport, cortisone en local ou plus si rejet, opération pour le strabisme et résultat en bout de course difficile à évaluer peut-être 2 ou 3 1/10 en plus.

On a pas trop envie de tenter l'aventure avec notre petit bout de 4 ans!
Mais on a encore 1 mois pour se décider. Connais-tu un site sur lequel je pourrais discuter avec des parents dont des enfants on subit des greffes de cornées, ça me permettrai d'en savoir en peu plus.

Merci beaucoup pour ton aide. Et si un jour, vous décidez de visiter en famille notre beau (mais petit) pays, faites une escale par la province du Luxembourg, Marche est une très agréable petite ville.

A bientôt. Catherine.

[françois]

Kaky, désolé c pas très synthétique

... Vous êtes parti sur un chemin long avec des hauts et des bas, je ne peux que vous dire que nous sommes de tout coeur avec vous sur la longue route...

Je partage à 100% le post de Vincent, j'ai également eu des problèmes de vue très tôt, j'ai également décroché mon diplôme de casse cou. Je n'ai pas pris l'option ski, mais l'option voile a fond de chez a fond ...(régates etc...)

En contre partie, mes parents ont toujours stressé pour mes yeux comme ceux de Vincent, (peut être plus que de raison?) Pour eux c'était un véritable "casse tête" : comment mettre un minimum de contraintes à un gamin (qui ne voit rien) tout en s'assurant qu'il s'éveille et qu'il ait un minimum de liberté...

Votre stress ne fait donc... que continuer et il est clair que votre bout de chou ne fera rien pour l'apaiser...

Autre point : mes parents n'ont jamais fait confiance aux experts et ont toujours remis en question leur propos… jusqu'à ce qu'ils tombent sur le bon c'est à dire l'expert reconnu ...par les experts. Je peux aujourd’hui les remercier.
=> Le cas de votre enfant n’est pas courant, il est possible qu’y ai plusieurs solutions, et pas de solutions miracles. Il faut donc définir avec votre expert une "stratégie long terme du plus mieux donc moins pire " qui intègre les impacts de la vie de tous les jours, les Pb d'éducation, de vue, tout en pariant sur le progrès médical.

Mon Avis : Tant qu'on ne vous a pas dit " y a plus rien à faire" il faut se battre !
votre expert doit vous proposer la moins pire des solutions entre "ne faire rien" et "faire qq. Chose" avec objectif que cela altère l'avenir le moins possible.

(Peut être que certaines opérations infaisables aujourd'hui le seront demain ou du moins connaîtront plus de succès. la question est : dans quel état doit on entretenir l'oeil atteint pour qu'il puisse être traité demain ?)

Concernant, les opérations, j'ai toujours considéré, même gamin, que ce n'était pas grand chose. Je suis également toujours parti du principe que c'est foutu. Du coup quand une intervention marche c'est tout benef, qd elle foire, c'est pas grave puisque par principe foutu d'avance ! j’en suis pas à ma premieres

Joyeuses fêtes

[V2F]

Hello Catherine,

Désolé de ne pas t’avoir répondu plus tôt ! Rien à ajouter à l’excellent message de François !

Malheureusement, je n’ai aucune idée d’un site Internet qui te permettra d’échanger des infos avec des parents dont les enfants ont été greffés… Je vais essayer de me renseigner rapidement en mesurant bien l’urgence de ta décision qui reste difficile à prendre. Je ne te garantie rien. Mais je crois qu’il faut aussi "écouter" ton « petit bout de 4 ans » ! Si il s’amuse comme les petits copains de son âge et ne prends pas trop conscience du problème qu’il lui est arrivé, à quoi bon l’engager dans une rééducation longue et pas nécessairement efficace à moyen terme ?

Merci pour ton invitation à la découverte du Luxembourg !

Je vous souhaite une bonne année 2005 et surtout plein de courage et de bonnes décisions pour l’avenir de Sacha ! Le forum reste à votre écoute pour d’autres renseignements.

Amicalement
Vincent

[Florence BERGER]

J'ai rencontré en vacances une dame qui avait subi une greffe de cornée après un zona oculaire.
Au début, on lui avait dit qu'il n'y avait rien à faire puis elle a rencontré plusieurs des médecins que nous connaissons parmi les kératocôniens.

[pickic]

BONJOUR,

Je m'appelle Catherine Lebecque et j'habite en Belgique. Mon petit garçon Sacha de 4 ans a eu une perforation de l'oeuil avec un couteau en août 2004. Il a subit une vitrectomie partielle et une ablation du cristallin suite à cet accident. Depuis lors, il a une ambliopie profonde qui décourage les médecins de tenter quoi que ce soit pour lui permettre de revoir. La cicatrice sur sa cornée est longue et situé au centre du champ visuel et la poche capsulaire est déchiré d'où implant devant l'iris. Malgré tout , certains nous disent qu'ils est possible de lui greffer une cornée et implanter un cristallin et qu'il reverra avec cet oeuil de manière malgré tout assez médiocre après 5 à 6 ans d'exercice avec un cache sur l'autre . oeuil. Nous avons très peur mon mari et moi de nous lancer dans l'aventure d'une greffe avec un enfant de 4 ans qui a déjà subi 4 opérations et pour un résultat très alléatoire. Avez-vous un conseil à nous donner car nous sommes assez perdu? Merci d'avance. Catherine

désolé mais je n'ai pas de réponse, mais je tenais a vous souhaiter beaucoup de courrage dans cette épreuve. Je ne peux vous donner que cette petite citation :Qui reste doux reste invincible.avec tous mon soutien faite un gros bisous a sacha

[V2F]

Sacré up Picpik! En espérant que les choses se sont arrangées depuis.

[pickic]

Sacré up Picpik! En espérant que les choses se sont arrangées depuis.

désolé je n'avait pas vu la datte. en effet j'espère pour eux . je vais devoir mettre le texte encore plus gros

[V2F]