La chirurgie de la cataracte et la cornée...

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Bonjour à tous,

Ayant eu plusieurs demandes de renseignements sur la cataracte et les conséquences que pouvaient avoir son traitement chirurgical sur le kératocône et en particulier sur l’œil greffé, voici donc quelques éclaircissements sur cette intervention qui est la plus pratiquée en France (et dans le monde) toutes chirurgies confondues.

Bien que la cataracte ne concerne pas directement le kératocône, la cornée sert de « porte d’entrée » pour la traiter et la chirurgie qui la soigne concerne à la fois les receveurs et les donneurs potentiels de cornée.

La première et la deuxième partie de ce document présentent quelques notions importantes à connaître sur la cataracte et sa chirurgie. La troisième répond à quelques questions simples sur les répercussions de cette opération en fonction des maladies de la cornée.

Les images et les vidéos seront ajoutées prochainement.

>>> Remerciements pour les sources:

Ce document résume des articles parus dans différentes revues d'ophtalmologie mais j'ai trouvé les meilleurs informations dans l’excellent livre « La Cataracte » du Pr Christophe BAUDOIN et du Dr Didier FELIX – Editions Médicales BASH -2005. Pour la partie II « Implications cornéennes de la chirurgie de la cataracte » j’ai résumé la publication du Dr Pierre-Yves ROBERT (Chu de Limoges) paru dans la Revue REVOIR N°119- Avril 2005. Remerciements également à la Banque Française des Yeux (BFY).

Vincent


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I RAPPELS GENERAUX SUR LA CATARACTE :

Qu’est que le cristallin et quel est son rôle ?

Le cristallin est une lentille composée d’un gel transparent, constitué de protéines, entouré par une capsule (sorte de coque transparente). Situé entre la face postérieure de l’iris (partie colorée de l’œil) en avant et le vitré en arrière, le cristallin à la forme d’une lentille biconvexe transparente. Il ne contient pas de vaisseau. Il est suspendu au procès ciliaires par sa périphérie grâce à des fibres élastiques (la zonule).

Le cristallin joue deux rôles essentiels dans la fonction visuelle.

Dans la vision : les rayons lumineux traversent le cristallin qui les focalise sur la rétine où ils sont transformés en impulsions électriques. Le nerf optique conduit celles-ci jusqu’au cortex visuel, où elles sont interprétées par le cerveau comme une représentation visuelle. La cataracte peut entraver ou même interrompre ce cheminement visuel.

Dans l’accommodation : Le cristallin joue un rôle capital dans l’accommodation. Cette dernière permet la mise au point de l’image sur la rétine lors du passage de la vision de loin à la vision de près. Cette accommodation est sous la dépendance du muscle ciliaire qui, en se contractant (pour la vision de près) ou en se relâchant (pour la vision de loin), fait varier l’épaisseur du cristallin, donc sa puissance optique. Avec l’âge, cette accommodation se fait de plus en plus difficilement et il devient nécessaire de porter des lunettes pour lire : c’est la presbytie qui apparaît en général autour de 45 ans.


Qu’est qu’une cataracte ?

Il s’agit d’une opacification partielle ou totale du cristallin. Elle interfère avec la lumière qui pénètre dans l’œil et peut donc être responsable d’anomalies de la fonction visuelle. La cataracte survient le plus souvent progressivement, en quelques années. Elle est rarement d’apparition brutale.

La cataracte prend différentes formes en fonction de la localisation des opacités. L’opacification peut concerner la capsule antérieure, la capsule postérieure, le cortex cristallinien, le noyau cristallinien. Ces différentes formes peuvent être associées chez une même personne. En pratique, toutes ces formes sont traitées par la même technique chirurgicale.

Quels sont les symptômes ?

ATTENTION ! Tous les signes décrits ci-dessous peuvent être aussi présents dans d’autres maladies oculaires. C’est pourquoi il faut consulter sans tarder un oph devant l’apparition d’un de ces signes… La survenue d’une cataracte est indolore. En cas de douleur oculaire (qui n’est évidemment pas causée par la cataracte) il faut absolument consulter un ophtalmologiste en urgence !

La cataracte peut provoquer différents symptômes, qui peuvent être isolés ou associés.

- Une baisse de l’acuité visuelle (sensation de brouillard ou de voile devant les yeux). Cette baisse est progressive, bilatérale mais fréquemment asymétrique, un œil est souvent davantage atteint que l’autre.
- Un éblouissement qui est lié à la dispersion de la lumière sur les opacités du cristallin. Cet éblouissement est surtout ressenti lors de la conduite automobile nocturne ou en cas de grand soleil.
- Une modification de la perception des couleurs. Les patients peuvent se plaindre de percevoir un jaunissement des objets.
- Une myopie progressive. Les patients consultent pour une amélioration de la vision de près sans lunettes alors que la vision de loin se détériore. Elle est due à la modification du pouvoir réfractif du cristallin, un peu comme une lentille optique qui de transformerait progressivement, en rendant le patient myope. Pour la même raison, les hypermétropes légers sont parfois surpris de mieux voir de loin sans lunettes.
- Un phénomène de vision double (diplopie) sur un œil. Cette vision double d’un même objet disparaît seulement lorsque l’on ferme l’œil atteint de cataracte. Cela s’appelle une diplopie monoculaire. Si cette vision double disparaît quel que soit l’œil fermé, c’est une diplopie binoculaire et un bilan ophtalmologique s’impose pour rechercher une autre cause que la cataracte.

Quelles sont les causes ?

Il en existe plusieurs. La cause principale est l’âge mais d’autres ont pour origine certains traitements (cataractes iatrogènes).

- La cataracte due à l’âge ou dite « sénile » est la forme la plus fréquente.
- La cataracte traumatique est causée par un choc sur l’œil et survient dans un délai variable après le traumatisme (de quelques jours à plusieurs années).
- La cataracte du diabétique est fréquente et plus précoce chez cette catégorie de patients.
- La cataracte médicamenteuse est due à une prise prolongée de certains médicaments (en particulier les corticoïdes, tranquillisants, etc.).
- La cataracte après irradiation ou postradique qui peut apparaître après radiothérapie.
- La cataracte congénitale présente dès la naissance ou dans les premiers mois de la vie.
- La myopie forte ainsi que certaines inflammations intraoculaires comme les uvéites ou le glaucome peuvent favoriser l’évolution ou l’apparition d’une cataracte.

Peut-on prévenir la cataracte par des gouttes, des comprimés ou une alimentation particulière ?

De même qu’il n’existe pas de prévention ou de traitement médical efficace de la cataracte, il n’existe pas de moyen d’éviter la cataracte du deuxième œil. L’absence de traitement médical efficacement prouvé explique le déremboursement récent de certains collyres.
Il semblerait que les rayonnements ultraviolets du soleil puissent favoriser l’apparition d’une cataracte plus précocement. Il convient donc de se protéger dès la jeunesse des lunettes de soleil filtrant efficacement les rayons nocifs. Cependant, une fois que la cataracte est présente, les lunettes de soleil, quoique toujours très utiles pour protéger la rétine ultrasensible aux UV, n’empêchent pas son évolution.

Bien que certains déficits nutritionnels semblent associés à une incidence élevée de la cataracte dans des études réalisées chez l’animal, la corrélation semble plus difficile à faire chez l’homme.
Des études épidémiologiques montrent cependant que des taux sanguins élevés d’antioxydants comme la vitabine B2 ou riboflavine (foie cuit, foie gras, fromage de chèvre, camembert, levure naturelle…), la vitamine C ou acide ascorbique (légumes et fruits frais tels cassis, poivron, kiwi, citron, orange… ou la vitamine E appelée aussi tocophérol (huile de tournesol, huile d’olive, germe de blé…) réduisent le risque de survenue de la cataracte.

I CHIRURGIE DE LA CATARACTE :

Indication de la chirurgie :

Le traitement de la cataracte n’est pas une urgence sauf dans le rare cas d’une cataracte compliquée d’un glaucome aigu par fermeture de l’angle iridocornéen. Autrefois, les chirurgiens avait tendance à laisser « mûrir » la cataracte, c'est-à-dire à attendre qu’elle soit suffisamment évoluée pour l’opérer. C’est moins vrai aujourd’hui car avec les progrès de la chirurgie, les complications sont de moins en moins nombreuses. De nos jours, l’opération est le plus souvent effectuée lorsque la gêne visuelle est réelle et que la baisse de vision est confirmée par examens. Différents critères sont pris en compte :

- Une gêne visuelle objective qui se mesure en corrigeant au mieux la vision. Votre ophtalmologiste propose de vous opérer en tenant compte de votre meilleure acuité visuelle mesurée, ainsi que de la gêne visuelle que vous ressentez au quotidien (éblouissements, halos en conduite de nuit) et en fonction de vos nécessités socioprofessionnelles. Une intervention est généralement proposée en dessous de 4 à 5ème

- Une gêne visuelle subjective (l’inconfort et le retentissement visuel liés à la cataracte). Ils doivent toujours être pris en compte mais ils prennent une place déterminante pour la décision chirurgicale si votre acuité visuelle est supérieure ou égale à 5/10ème. Il convient alors d’évaluer ces conséquences subjectives (sensations d’éblouissement, perception de halos, dédoublements des images et des objets, altération des contrastes, impression de voile devant les yeux…). La profession que vous exercez ainsi que les activités pratiqués influent sur cette décision.
- L’existence d’une autre cause de baisse d’acuité visuelle. L’ophtalmologiste doit non seulement confirmer la cataracte mais encore rechercher, par d’autres examens, l’existence d’autres maladies oculaires susceptibles d’altérer votre vision et qui limiteraient les résultats de l’intervention.


Contre-indications chirurgicales :

Comme toutes chirurgies, ils existent des contre-indications. La contre-indication absolue est l’existence d’une infection bactérienne ou virale (herpès) oculaire, régionale voire générale, en cours d’évolution au moment prévu pour l’opération.

L’existence d’une dystrophie endothéliale de la cornée (cornéa guttata), c'est-à-dire d’une cornée possédant un nombre insuffisant de cellules endothéliales, doit inciter l’opérateur à réaliser des examens complémentaires. Cette cornea guttata risque d’entraîner un œdème cornéen chronique (permanent) après l’opération, cause d’un important déficit visuel. Dans ce cas, il faut compter les cellule de la cornée par microscopie spéculaire, et appréhender l’intervention de cataracte en fonction du résultat : s’il existe plus de 1000 cellules par mm², l’intervention est programmée. En deçà de 1000 cellules au mm² il est possible de proposer au patient une chirurgie combinée. Cette chirurgie associe une greffe de cornée à la chirurgie de la cataracte. Il est aussi possible de réaliser la greffe de cornée à distance de l’intervention de la cataracte.

Une autre contre-indication majeure est l’existence d’une inflammation endoculaire (uvéite en cours d’évolution). Il convient alors de traiter la cause avant toute intervention.

Si le bilan ophtalmologique démontre que l’acuité visuelle est impossible à récupérer, il ne servira à rien de faire l’intervention (décollement de rétine ancien non opérable par exemple).

Quelles sont les différentes techniques chirurgicales ?

L’opération dure une vingtaine de minute et se pratique sous anesthésie locale (locorégionale). Le traitement de la cataracte repose sur l’extraction du cristallin et la mise en place d’un implant intraoculaire pour compenser le pouvoir réfractif du cristallin. Plusieurs techniques existent (extraction par phocoémulsification, extraction extracapsulaire, extraction intracapsulaire…). Elles ne seront pas détaillées ici. Le chirurgien choisira une technique en fonction de la cataracte à traiter et du matériel à sa disposition. La méthode la plus sûre et la utilisée en France est l’extraction du cristallin par phacoémulsification.

La phacoémulsification est une technique destinée à fragmenter le cristallin en petits morceaux, de façon à pouvoir l’extraire plus facilement en abîmant le moins possible les tissus oculaires voisins. De façon schématique, l’énergie électrique d’un générateur est transformée en énergie mécanique, sous forme de vibrations diffusées par un embout en titane, situé à l’extrémité de la pièce que tient le chirurgien. Cet embout qui vibre à une fréquence très élevée, pulvérise le noyau à la manière d’un minuscule marteau-piqueur.

Par ce même embout, l’œil est irrigué avec une solution aqueuse spécialement élaborée pour la chirurgie oculaire. Cette solution maintient le volume de l’œil, ce qui permet de travailler très facilement dans ce dernier. Les morceaux de cristallin sont aspirés à l’extérieur au fur et à mesure qu’ils sont fragmentés. Un deuxième instrument est introduit par une toute petite incision ( < 1mm) pour faciliter la manipulation des fragments de cristallin.

L’implant intra-oculaire

Une fois le cristallin enlevé on place dans la capsule cristallinienne un implant intraoculaire. Il s’agit d’une sorte de lentille réalisé en matière transparente. Il en existe différents types et de plusieurs formes. Il peuvent être souples ou rigides et sont composés essentiellement d’acrylique hydrophobe ou hydrophile, de silicone ou de polyméthyl-métacrylate rigide.
Le choix de l’implant est fait par le chirurgien en fonction de ses habitudes, de la morphologie de votre œil et des examens complémentaires (biométrie de l’œil) destinés à apprécier le degré de correction visuelle qui vous convient.

L’implant intraoculaire restaure dans la majorité des cas les propriétés réfractives du cristallin cataracté (hormis la propriété d’accommodation) après son ablation. Cela signifie une qualité visuelle le plus souvent satisfaisante. Les implants doivent être réalisés dans un matériau stable et biocompatible pour éviter les réactions de rejet. Ils sont constitués d’une partie optique sur laquelle se trouve, en périphérie, des sortes d’anses qui assurent le maintien et le centrage de l’implant une fois celui-ci positionné. Les implants sont introduits dans l’œil soit à l’aide de pince, soit à l’aide d’injecteur ( semblable à une seringue). Sa puissance doit être calculée avant l’intervention. Elle dépend de la longueur axiale de l’œil et du rayon de courbure de la cornée.

Les matériaux modernes les plus utilisés permettent de plier les implants pour les introduire dans de toutes petites incisions (entre 2 et 3,5 mm), ce qui présente le grand intérêt de réduire certains risques connus autrefois : pas de suture gênante ou fermeture par un seul point de suture, peu ou pas d’astigmatisme résiduel (car plus l’incision est petite et moins la cornée se déforme), risques infectieux très faibles, meilleur protection de la cornée (moins la cornée est ouverte et moins les germes peuvent pénétrer dans l’œil), récupération visuelle plus rapide.
Tous les implants actuels possèdent un filtre ultra-violet (UV). Il existe également, depuis peu, un implant filtrant en partie la lumière bleue qui est toxique pour la rétine.

Par ailleurs, il existe des implants multifocaux (diffractifs, réfractifs, réfractifs-diffractifs) qui ont des propriétés réfractives dites « pseudoaccommodotatives », c'est-à-dire qui imitent l’accommodation naturelle du cristallin sans la restaurer vraiment.

Durée de vie : une fois placé, l’implant compense à vie le cristallin. En dehors d’une cataracte secondaire on ne ré intervient plus sur l’implant.

Coût de l’opération : en 2005, le coût d’une cataracte pratiquée en France est de 1650 euros dans un établissement public et de 1047 euros dans les établissements privés (hors honoraires du chirurgien et de l’anesthésiste qui sont respectivement et en secteur 1 de 270 et 125 euros).


II IMPLICATIONS CORNEENNES DE LA CHIRURGIE DE LA CATARACTE :

La chirurgie de la cataracte est l'intervention la plus souvent pratiquée, toutes chirurgies confondues. Les améliorations techniques de ces vingt dernières années en ont fait
une chirurgie plus sûre pouvant être ainsi proposée au plus grand nombre.
La cornée n'est pas directement concernée par l'opération, si ce n'est
à titre de "porte d'entrée" chirurgicale.
En revanche, l'endothélium cornéen est directement exposé lors des manœuvres instrumentales en chambre antérieure.
Nous voulons ici répondre à quelques questions simples concernant le rô1e, et les périls de la cornée dans cette chirurgie très fréquente.

1. Que risque la cornée lors de la chirurgie de la cataracte ?

Le risque le plus grand est la décompensation endothéliale. Lors de la
chirurgie, l'endothélium cornéen est directement agressé par les manoeuvres
instrumentales en chambre antérieure (ultrasons, chocs directs, aspiration, frottement de fragments de cristallin.. .), et un endothélium fragile en préopératoire peut "décompenser"
en post-opératoire ce qui entraîne une opacification postopératoire de la cornée. Ce risque
peut être calculé avant l'opération en réalisant une microscopie spéculaire.
Actuellement, tous les chirurgiens utilisent un produit Viscoélastique durant l'intervention, afin de protéger l'endothélium du traumatisme opératoire.
De la même façon, un implant placé en chambre antérieure (en avant de l'iris) peut irriter au long cours l'endothélium cornéen, et ainsi provoquer une décompensation endothéliale plusieurs années après. La meilleure qualité des implants a permis de diminuer cette complication depuis 10 ans. Un autre risque plus rare est l'abcès sur suture : il arrive qu'un germe provoque sur la "porte d'entrée" une infection localisée, qu’il conviendra de traiter rapidement.


2. Peut-on faire don de ses cornée si on a été opéré de la cataracte ?

Le facteur principal de qualité d'une cornée est la densité en cellules endothéliales. Celle-ci est
mesurée au microscope à la banque des yeux. De ce fait, une cornée rendue "fragile" par une opération de la cataracte sera détectée et écartée du don. I1 arrive en revanche (et heureusement !) que la densité endothéliale demeure normale après une opération de la cataracte et que la cornée reste parfaitement greffable. L’opération de la cataracte n'est donc pas une contre-indication
au don de cornées.

3. Lorsqu'on a à la fois une cataracte et une maladie de la cornée, comment procède-t-on ?

L’idéal est bien sûr de pratiquer d'abord l’opération de la cataracte. Ainsi, si l'endothélium cornéen est lésé au cours de la chirurgie, ce sera celui de la cornée malade, et non celui du greffon. Par contre, lorsque la cornée est opaque, il n'est pas toujours possible d'opérer la cataracte avant la greffe. On pratique alors une intervention "combinée", avec extraction extra-capsulaire de la cataracte à ciel ouvert, après avoir enlevé la cornée malade et avant de mettre en place le greffon. On peut procéder de la même façon si on pratiqué une greffe lamellaire, mais
il faut alors enlever la cataracte au moment ou seul le plan descemétique est présent. L’intervention est plus délicate car il ne faut pas rompre ce plan descemétique.

Le troisième cas de figure est le plus dangereux : lorsque la cataracte se développe secondairement à la greffe de cornée. Dans ces cas, il faut être très prudent lors de la chirurgie pour préserver au maximum l’endothélium du greffon, en utilisant par exemple des viscoélastiques de grande viscosité.

4. Comment se passe I'opération de la cataracte lorsqu'on a été opéré d'une chirurgie de la cornée (chirurgie de la myopie) ?

Les chirurgies de la myopie consistent en un aplatissement de la cornée par différents moyens : historiquement en pratiquant des incisions radiaires dans la cornée (Kératotomie radiaire), actuellement plutôt en réalisant une abrasion de surface au laser excimer (photokératectomie réfractive) ou une abrasion intra-stromale au laser excimer après découpe d'un "capot" de la cornée (LASIK). Ces trois interventions fragilisent le tissu cornéen et augmentent le risque de rupture ou d'ectasie. les kératotomies radiaires sont les plus dangereuses car
elles concernent toute l'épaisseur de la cornée. I1 faut donc éviter les trop fortes pressions en per-opératoire, comme lorsqu'on opère une cataracte au cours d'une kératoplastie lamellaire. Les autres cicatrices ne posent en principe aucun problème.
A contrario, il est possible d'effectuer dans le même temps opératoire une chirurgie de la cataracte et une chirurgie de l'astigmatisme, lorsque celui-ci est trop important :
en effet, l'implant mis en place lors de la chirurgie de la cataracte corrige la myopie ou I’hypermétropie préopératoires, mais il ne corrige pas l'astigmatisme. Dans ces cas, il
est possible de décaler la porte d'entrée, ou d'effectuer une incision arciforme (kératotomie arciforme) dans l'axe du méridien le plus cambré.

[Florence BERGER]

Encore une mine de renseignements.
Merci Vincent.

[ida]

bonjour j'ai été opérée d'une greffe de cornée en octobre 2005. à cause des corticoïdes une cataracte est apparue 10 mois plus tard. j'ai été opérée de cette cataracte en juin dernier. l'opération s'est bien passée, c'est un peu douloureux et désagréable. mais le lendemain aucune douleur. et avec correction j'ai retrouvé 8/10 de vision à cette oeil
mais mon oeil depuis la greffe de cornée reste douloureux, fragile, il me démange, me pique, et ce qui me fait peur, c'est que je refais de l'hypertension dans cet oeil . cela fait que depuis octobre 2005 je suis suivie attentivement par mon docteur, j'ai l'impression de ne pas m'en sortir
l'hypertension est réapparue 1 mois après l'opération de la cataracte
j'ai peur que cela s'aggrave et de risquer d'avoir un glaucome.
enfin après un kératocone à cet oeil (l'autre n'a rien) la greffe de cornée n'est pas une solution miracle car cet oeil est souvent douloureux; surtout quand je suis fatiguée
amitiés ida

[V2F]

Article sur la cataracte après greffe de cornée (Réalités ophtalmologique 2006).

L’association de pathologie cornéenne et cristallinienne est fréquente en pratique courante ophtalmologique. L’augmentation des prélèvements de cornée a permis une augmentation très significative des kératoplasties en France pour atteindre 4 771 en 2004 (+ 55 % en 5 ans). Les ophtalmologistes sont ainsi de plus en plus confrontés à une indication de cataracte chirurgicale sur oeil greffé. A l’opposé, 31 % des greffes en France sont dues à une décompensation endothéliale du pseudophaque.

QUELS SONT LES FACTEURS DE SURVENUE D’UNE CATARACTE APRES KERATOPLASTIE?

- L’âge du receveur est le facteur principal et le seul qui soit statistiquement indépendant (p < 0,0001 ; 342 patients). L’incidence est de 75 % après 60 ans (étude rétrospective sur 175 yeux phaques greffés pour dystrophie endothéliale primitive).
- Le sexe féminin semble un peu plus atteint.
- L’indication opératoire fait varier l’incidence. Ainsi, les patients atteints de dystrophie de Fuchs semblent développer plus de cataractes (44 % à 81 % à 5 ans) que ceux atteints de kératocône (28 % à 3 ans).
Mais l’âge est ici un biais important.
- Un geste opératoire sur l’iris (iridectomie, pupilloplastie, levée de synéchie).
- La dose totale de collyre corticoïde reçue après la greffe.
- La présence d’opacités préopératoires du cristallin.
- La kératoplastie peut déclencher la survenue d’une cataracte, mais un changement de greffon est un facteur de risque discuté.

Globalement, on peut retenir que la chirurgie de la cataracte sera effectuée dans 22 % à 24 % des cas après une kératoplastie.


COMMENT PRENDRE EN CHARGE UNE CATARACTE APRES KERATOPLASTIE?

Il s’agit d’une question de plus en plus fréquente en raison du nombre croissant de kératoplasties.

- Il n’existe pas de type particulier de cataracte. On décrit des opacités cristalliniennes nucléaires, corticales ou sous-capsulaires postérieures.
- La technique chirurgicale ne diffère globalement pas de la chirurgie habituelle. On préfère toutefois une incision plus postérieure avec une incision limbique ou sclérale tunnélisée de 1,5 à 2 mm afin de préserver le greffon. Une incision dans le méridien le plus cambré est judicieuse chez ces patients souvent porteurs d’un fort astigmatisme.
- Un protocole renforcé de protection de l’endothélium est souhaitable comme chez tous les patients avec un tapis cellulaire pauvre ou fragile.
- On peut renforcer ou reprendre le traitement antirejet en postopératoire (alors que cela n’a pas d’intérêt en préopératoire sur un oeil calme).
- Une microscopie spéculaire préopératoire semble intéressante pour évaluer le risque de décompensation endothéliale du greffon et discuter une triple procédure.

FAUT-IL FAIRE UNE TRIPLE PROCEDURE?

Devant l’association d’une cataracte et d’une pathologie cornéenne chirurgicale, il existe trois possibilités:

- la triple procédure (kératoplastie, extraction de la cataracte et implantation);
- une chirurgie de la cataracte puis une éventuelle kératoplastie;
- une kératoplastie puis une éventuelle chirurgie de la cataracte.


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bonjour a tous
coulissage
lors de ma 1ere visite le chirurgien m'a dit qu'il y aurait un leger astigmatisme vu l'etat de mon oeil apres greffe de cornee et cataracte depuis mon intervention le 27 janvier et apres visite ce jour chez mon ophtalmo il semble que le coulissage est necessaire.
Ma question en quoi consiste le coulissage et es-ce une pratique courante lors de ce type d'intervention merci de vos renseignements

[V2F]

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