Bonjour Franck et un grand merci! 
pour ce communiqué de presse concernant les récents marquages CE des produits pour Collagen corneal cross-linking (CXL) de la société AVEDRO.
Je ne sais pas si je pourrai décoder très clairement toutes ces informations techniques, mais avec celles à ma disposition, je profite de ton communiqué
très utile pour faire un panorama des
TROIS différentes procédures du traitement du kératocône par CXL et qui sont, pour deux d’entre elles, récentes et en cours d’évaluation.
A PROPOS D’AVEDROCette société nord-américaine du Massachusetts a été fondée en 2007 par le Dr David Muller qui est docteur en Physique Chimie (PhD) et qui travaille depuis une vingtaine d’années dans la mise au point d’instruments chirurgicaux ophtalmologiques. Il est l’un des pionniers des lasers Excimer. La Recherche et Développement d’Avedro s’intéressent prioritairement à la biomécanique de la cornée, à la correction des défauts de la réfraction (kératocône, ectasies cornéennes post-Lasik) et aux nouvelles thérapeutiques par Collagen corneal cross-linking (CXL). Parallèlement en 2010, Avedero a déposé un brevet pour une procédure particulière appelée Keraflex® et dont nous avons déjà parlé sur le forum. Cette innovation technologique, discutée lors du dernier EuroKératocône de Bordeaux, utilise un dispositif équipé de microélectrodes capable d’émettre des micro-ondes à la surface de la cornée. Un dossier complet sera bientôt en ligne sur le site.
À PROPOS DU COMMUNIQUÉ DE PRESSEComme vous l’avez compris, il s’agit de l’annonce du marquage CE d’une gamme de quatre produits utilisés lors des procédures CXL avec une machine chirurgicale baptisée
KXL System ™ :
Les produits :Ces quatre produits sont à base de Riboflavine associée à différentes molécules en fonction de l’indication chirurgicale. Ils se présentent sous la forme d’injecteurs à usage unique :
- Vibex ™ : pour CXL conventionnels. Indications : KC et ectasies. 20% de Dextran
- VibexRapid ™ : pour CXL conventionnels accélérés ou "CXL Flash". Indications : KC et ectasies. Pas de Dextran.
- ParaCel ™ : pour un CXL transéphitelial ou "CXL TE" (sans abrasion de la cornée). Indications : KC et ectasies.
- VibexXtra™ : pour CXL combiné au Lasik. Indications : Chirurgies réfractives par Laser
(ne concerne pas le traitement du kératocône).
Nota: on lit parfois sur Internet "procédures EPI-ON et EPI-OFF".
EPI-ON = sans abrasion de l'épithélium,
EPI-OFF = avec abrasion de l’épithélium.La machine KXL System :Des vidéos et des images se trouvent sur le site du fabricant:
http://www.avedro.comElle ressemble à çà:
Avant de préciser les trois principales procédures utilisées, voici un rappel utile concernant la validation du CXL Conventionnel aux USA :
Les études pour obtenir le marquage FDA (Food and Drug Administration) aux US du CXL sont en cours et devraient approuver l’efficacité de la procédure pour prévenir l’évolution du Kératocône (KC). Le Dr RD. Stulting a présenté les résultats intermédiaires d’une étude prospective randomisée versus placebo très attendue (Topcon US FDA clinical Trial), arrivée au suivi moyen de 6 mois, montrant une régression significative de la kératomètrie centrale, une faible compaction tissulaire et une tendance à l’amélioration de l’acuité visuelle après CXL, confirmant les études princeps de Wollensak, Spoerl et Seiler (2003). Le groupe placebo, très important pour valider l’étude, montrait l’évolution inverse et le taux de complications était inférieur à 3% (toutes furent mineures).
Les deux autres CXL, TE et Flash, ne sont pas approuvés par la FDA, mais des études sont en cours aussi bien aux US qu’en Europe et en particulier au CRNK Bordeaux-Toulouse et dans certains centres de compétences.
LES 3 CXLSources : CRNK Bordeaux-Toulouse, EKC 2011
Auteurs des articles consultés pour ce dossier : Drs J.Colin, D.Touboul, F.Malecaze, P.Fournié. 1. LE CXL CONVENTIONNELCette technique classique, pratiquée depuis plusieurs années et que nous connaissons bien sur ce forum, est simple mais nécessite l’usage d’un bloc opératoire pour une durée d’environ 1 heure 15 minutes. Elle consiste, après désinfection locale et sous anesthésie topique, en une désépithélialisation cornéenne mécanique (abrasion de la surface extérieure de la cornée), suivie d’une imprégnation du stroma cornéen par de la vitamine B2 (riboflavine) pendant 30 minutes et d’une irradiation par rayonnement UVA de 3 mW/cm2 pendant 30 minutes. Une antibiothérapie topique préventive et la pose d’une lentille thérapeutique sont réalisées en fin d’intervention. Les résultats des études concordantes ont montré l’efficacité de cette procédure dans environ 95 % des cas.
2. LE CXL ACCÉLÉRÉ OU DIT CXL « FLASH »Comme son nom l'indique, ce CXL reprend les principes du CXL "conventionnel" mais en hyper-accéléré. Il y a également abrasion de l'épithélium.
Le groupe de RR. Krueger fut le premier à tenter expérimentalement le fractionnement de la dose des UVA pour augmenter l’intensité afin de diminuer le temps de la procédure du CXL.
La théorie de la recharge en oxygène de la réaction était au centre de cette procédure qui n’a pour l’instant pas trouvé de réalité clinique. En revanche, un concept différent, imposé par le groupe Avedro est intensivement évalué depuis plus d’un an dans certains centres pilotes. En effet, le CXL Flash ou accéléré d’Avedro, nommé KXL, délivre en 3 minutes le même nombre de photons que le fait le CXL conventionnel en 30 minutes. Il multiplie donc par 10 l’irradiance lors de l’exposition: 30mW/cm2 versus 3 mW/cm2. L’imprégnation est elle aussi écourtée de 30 à 10 minutes. La durée du CXL passe donc de 60 minutes à 13 minutes. Cette considérable économie de temps s’accompagne d’un traitement moins profond (<150 microns) mais potentiellement plus homogène à cause d’un spot de focalisation spécifique. Les études cliniques ne sont pas encore publiées et devrons confirmer une efficacité et une sécurité au moins équivalente au CXL conventionnel pour être acceptables.
3. LE CXL TRANS-EPITHÉLIAL OU DIT CXL « TE »Le CXL TE est réalisé sans abrasion de l’épithélium. Le principe de ce cross-linking est de favoriser la diffusion de la riboflavine par voie trans-épithéliale, en ajoutant à la solution conventionnelle riboflavine-dextran (0,1 %) une ou plusieurs produits qui permettraient le passage de la molécule à travers les jonctions serrées de l’épithélium cornéen. Il n’y a pas d’étude publiée sur le sujet, des communications semblent prouver une efficacité moindre mais effective avec une zone d’interaction plus confinée en arrière de la membrane de Bowman. RD. Stulting a fait une revue de la littérature lors de l’Eurokeratoconus II et a expliqué que bien que les études cliniques préliminaires non publiées soient encourageantes pour le CXL TE et malgré des conditions de sécurité qui semblent très bonnes, l’efficacité du CXL TE serrait indubitablement assez modeste, peut être inhomogène et insuffisante.
ETUDES COMPARATIVES DES 3 CXLL’équipe du CRNK de Toulouse, en association avec le centre de compétence de Clermont-Ferrand, a mené des investigations cliniques pour évaluer in vivo la diffusion par spectrophotométrie (Synchrotron) du CXL TE versus CXL conventionnel. Les résultats objectivent une très faible pénétration du CXL TE dans le stroma et dans la chambre antérieure (plus de 5 fois moins).
L’équipe du CRNK de Bordeaux mène actuellement une étude clinique sur 50 yeux et n’a pas pu montrer de différence significative d’efficacité du CXL TE à moins de 6 mois mais le suivi continu. De plus, les travaux sur l’élastographie cornéenne a démontré que le CXL ne durcissait le tissu cornéen que dans les zones sans épithélium, les UVA étant fortement absorbé par ce dernier dans les zones juste adjacentes, pourtant tout de même imprégnées par la Riboflavine.
Enfin, la même équipe du CRNK Bordelais a réalisé une étude en microscopie confocal (HRT) des cornées traitées par CXL conventionnel, CXL Flash et CXL TE. Alors que le CXL Flash montrait une interaction similaire au CXL conventionnel (toutefois plus antérieur et dense), le CXL TE montrait très peu de changement visible après la procédure. Ces différents faisceaux d’arguments jettent le doute sur l’efficacité de CXL TE tel que commercialisé actuellement. Seule une étude comparative bien conduite pourrait affirmer son utilité dans l’avenir.
CONCLUSIONLe groupe Avedro qui propose le CXL Flash a mis le doigt sur la notion importante d’homogénéité du traitement qui dépendrait du profil spatial de délivrance du rayonnement UVA au point de focalisation. Ce dernier serait parfaitement homogène avec la machine KXL contrairement aux machines conventionnelles actuellement disponibles dont la répartition de dose est gaussienne (plus forte au centre). Cette conception « géométrique » de l’interaction n’est cependant pas démontrée pour l’instant.
La science du CXL évolue rapidement avec un besoin croissant de validation des nouveautés. L’accélération du CXL semble une option séduisante mais dois suivre les chemins de l’évaluation avant d’être validée. Le CXL TE est lui aussi non validé et semble dès à présent montrer des faiblesses théoriques par rapport au CXL conventionnel. L’évaluation des associations synergiques entre les différentes technologies est en plein essor pour la prise en charge, devenue de plus en plus raffinée, du Kératocône.
De nombreuses questions restent en suspend à propos du CXL: - Quel est le mécanisme moléculaire précis ?
- Tous les kératocônes doivent-ils finalement bénéficier d’un CXL ?
- Peut on refaire une procédure sur une même cornée?
- La profondeur de l’interaction est-elle importante à quantifier ?
- Y a-t-il un intérêt à réaliser un CXL très superficiel comme obtenu avec le CXL TE ?
Ces questions seront certainement à l’ordre du jour du prochain congrès Eurokeratoconus III qui se tiendra en septembre 2013.
KC: Non / OG=9/10 OD=0,05/10 Corrigés--- Bonne MAVAC !... =^.^=
