La cornéoplastie... mythe ou réalité prochaine ?

[V2F]

La cornéoplastie: mythe ou réalité prochaine ?

Jean-Pierre Lagacé, OD, M.Sc.



La cornéoplastie est un procédé non chirurgical qui consiste à changer la forme de la cornée à l'aide de lentilles de contact modernes d'orthokératologie (ou moules cornéens), de même que l'utilisation de certains médicaments pour préparer et finaliser a cornée. C'est un procédé mécanico-chimique.

La cornéoplastie se fait essentiellement en trois étapes. D'abord la cornée est "préparée" en appliquant une injection de l'enzyme humaine, l'hyaluronidase (en une concentration de propriété industrielle en enzymes ACS-005) qui est absorbée dans la cornée, de ce fait, la rendant plus molle et plus "malléable" pendant une certaine période de temps. Cette enzyme modifie temporairement les liens moléculaires entre les molécules de protéoglycanes dans la cornée. Cette enzyme a une longue histoire d'une utilité sûre dans les applications ophtalmiques.

En second lieu, la cornée "préparée" est alors moulée à la forme désirée avec les lentilles de contact d'orthokératologie avancée ou accélérée qui sont portées constamment pendant la période de traitement. Enfin, une goutte de propriété industrielle d'"agent de fixation" sert à "fixer" la cornée en une courbure optimale. Cet agent colle efficacement les fibrilles de collagène jusqu'à ce qu'elles le fassent naturellement.

En plus, le procédé est réversible, c'est-à-dire qu'il peut de nouveau remettre la cornée à sa forme initiale et la cornée semble altérable indéfiniment durant toute la vie, et ainsi le procédé peut facilement être répété. On peut donc fixer, inverser et fixer à nouveau. Il n'y a aucune ablation ou découpage de tissu. II y a seulement un modification de la courbure de la cornée et une migration de l'épithélium cornéen.

Cette procédure est l'œuvre de la compagnie Advanced Corneal Systems. La compagnie distingue la cornéoplastie réfractive et la cornéoplastie thérapeutique.

La cornéoplastie réfractive consiste à modifier la vision d'un oeil normal en modifiant sa courbure et sa forme et ce, pour la myopie, l'hypermétropie et l'astigmatisme. La cornéoplastie thérapeutique, pourrait être utilisée pour modifier la forme d'une cornée endommagée ou qui a souffert de maladies telles que la kératite à herpes simplex, le kératocône, ou l'astigmatisme irrégulier résultant d'une greffe de cornée ou d'un chirurgie de cataractes.



La procédure clinique probable
La période de traitement durerait approximativement deux semaines et requerrait de 5 à 7 visites au total pour le patient.

Après un examen oculo-visuel complet du patient, le praticien calcule les lentilles nécessaires à obtenir une emmétropie, puis injecte l'enzyme dans la cornée.

De deux à trois jours après ou lorsque la cornée est prête pour le traitement, le praticien pose les moules cornéens dans les yeux. Le patient peut porter ses lentilles de nuit, de jour ou toute la journée. On doit s'attendre à un changement de 4 à 5 dioptries après 8 heures ou quelques jours, même un changement d'une à trois dioptries après 2 ou 3 heures.

De 4 à 10 jours après la dispensation des moules cornéens, des gouttes ou un gel de stabilisation est utilisé par le patient qid avec une lentille de maintien temporaire jusqu'à ce que la cornée reprenne sa rigidité initiale.

Puisque le procédé agit en modifiant aussi le stroma, des changements réfractifs plus importants sont possibles, par rapport à l'orthokératologie qui traite environ une couche de 50 microns d'épithélium seulement.

Le procédé peut apparemment être répété, au besoin, durant toute la vie selon les changements réfractifs, sans causer de dommages à la cornée. On dit que le tissu demeure inchangé car l'hyaluronidase change temporairement les liens de protéoglycanes entre les lamelles du stroma pour ramollir le tissu, et n'affecte pas réellement les lamelles de collagène elles-mêmes.

La cornéoplastie est la propriété de la compagnie Advanced Corneal Systems (anciennement ISTA Pharmaceuticals, Inc. depuis juillet 2000). La compagnie a introduit la procédure à la communauté internationale autour de 1995 avec des conférences de Don Harris, OD, Charles May OD et Stuart Grant, OD. Aussi, les fonctions mathématiques concernant le moulage cornéen, les calculs du film de larme, les différents designs et les différentes méthodes de calcul avaient fait l'objet de conférences de la part d'optométristes comme Jim Day, Roger Tabb, Rodger Kame et Joe Barr.



Où en sont les études cliniques?
Les essais cliniques ont débuté en janvier 1994 et les phases I et II ont été complétées en 1997 et 1998 et ont obtenu des résultats exceptionnellement bons. Depuis le début de l'an 2000, les essais cliniques de phase Ill sont en cours. Le design optimal des lentilles de contact et les études de dose et de réponse sont toujours en cours.

Un nouvel agent de stabilisation ou fixatif a été ajouté et cela diminue de façon drastique le temps de stabilisation de la cornée (de plusieurs mois à quelques semaines). Le fait de réduire le temps de recouvrement devrait limiter les problèmes d'observance des patients.

Advanced Corneal Systems reçoit l'aide de la compagnie pharmaceutique Sandoz depuis le début des essais cliniques. On pourrait s'attendre a une approbation de la FDA américaine dans près de deux ans. Présentement, les chercheurs tentent de trouver d'autres façons pour que l'enzyme soit absorbée sans l'aide d'une injection, afin que l'optométrie puisse aussi pratiquer cette procédure.

Le taux extrêmement faible de complications, à comparer avec la chirurgie réfractive est un atout important. Lors de la cornéoplastie, la cornée n'est jamais coupée et aucun tissu n'est enlevé. II n'y a aucune douleur, aucun risque d'infection, de brume, de vision étoilée, de vision double, de lueurs, d'image fantôme, etc. qui sont souvent associées au laser ou d'autres procédures chirurgicales. Anthony B. Nesburn, MD, directeur du Ophthalmology Research Laboratories au Ceders-Sinai Medical Center et professeur d'ophtalmologie à l'institut Jules Stein, de l'Université de Ia Californie affirme que "la beauté de cette technique est que la douche de Bowman demeure intacte". Ses études ont indiqué que les fibrilles de collagène elles-mêmes sont intactes, et seule la substance qui les retient ensemble est affectée.

Nesburn ajoute que la clarté de la cornée demeure inchangée avant et après le traitement. Un bénéfice additionnel est que la nouvelle surface cornéenne est encore plus lisse et dénudée de ses irrégularités initiales et cela facilite une amélioration de la vision jusqu'à une acuité de 20/10 dans certains cas.

La compagnie affirme que "le coût du traitement serait moindre qu'avec les LASIK et PRK puisqu'il n'y a pas d'appareil laser, de coûts reliés ou de royautés à payer. On s'attend à ce qu'un traitement coûte entre 750,00 $ et 1 250,00 $ par oeil. Les limites du LASIK sont à la fois le coût et la peur du patient. La cornéoplastie est sécuritaire et efficace et deviendra sans doute le leader dans la diminution de la myopie".

C'est la FDA américaine qui va réglementer les moules cornéens de la cornéoplastie. À date, il n'y a pas d'articles publiés par la compagnie puisqu'elle est toujours engagée dans les essais cliniques.



Nouveau médicament et nouveaux moules
"Dans le passé, on devait attendre quelques semaines avant que la cornée prenne la forme voulue; avec les nouvelles lentilles perméables au gaz, on peut atteindre la forme cible en quelques jours", affirme Diana Schmidt, PhD, vice-présidente au développement chez Advanced Corneal Systems.

Une période de 3 à 6 mois est nécessaire pour atteindre la stabilisation de la cornée de façon naturelle. Pendant ce temps, le patient doit porter des lentilles de maintien. Avec le nouvel agent de stabilisation, tout se fait beaucoup plus rapidement, en l'espace de quelques semaines. Le Dr Schmidt ne peut discuter de ce processus pour l'instant.

On sait qu'en réduisant le temps de recouvrement des patients, l'utilisation de l'agent de stabilisation devrait limiter les cas de non observance.

"Pour les patients qui observent bien nos recommandations et portent leurs lentilles à toutes les nuits, il n'y a aucun problème, mais pour les patients qui oublient ou ne portent pas les lentilles, leur vision va se dégrader graduellement", affirme le Dr Schmidt.

La procédure originale, qui n'incluait pas l'agent de stabilisation, a montré de très bons résultats, selon le Dr Schmidt, la plupart des patients ont une vision de 6/6. Par contre, à cause de la mauvaise observance, certains patients n'ont pu obtenir cette qualité de vision, ajoute-t-elle.

L'ajout de l'agent de stabilisation va obliger la compagnie Advanced Corneal Systems à répéter ces tests. La procédure ne sera pas disponible pour le public avant quelque temps.



La cornée
Un article de Connon, Meek, Newton et coll. (Hyaluronidase Treatment, Collagen Fibril Packing, and Normal Transparency in Rabbit Corneas. Journal of Refractive Surgery, July/August 2000) discute de l'organisation de la cornée et des changements qui ont lieu lors de l'absorption de l'enzyme hyaluronidase.

L'organisation des fibrilles de collagène dans le stroma cornéen est responsable de la forme et de la transparence du tissu. On pense que l'espacement entre les fibrilles serait régi par les protéoglycanes interfibrillaires qui, en raison de leurs propriétés hydrophiles et de leur association avec les fibrilles, contribuent à la rigidité cornéenne.

Les protéoglycanes sont des molécules hybrides qui se composent d'une protéine à laquelle sont attachées de longues chaînes de disaccharides sulfates répétés, appelés les glycosaminoglycanes. Les types les plus communs de glycosaminoglycanes retrouvés dans la cornée adulte sont les sulfates de kératane et sulfates de chondroïtine/dermatane.

On croit que l'enzyme utilisée dans la cornéoplastie brise les liens chimiques entre les sucres dans les glycosaminoglycanes à sulfate de chondroïtine, amollissant ainsi la cornée.

Les auteurs ont étudié l'état de la cornée suite à une absorption d'hyaluronidase. Les cornées qui ont subi ce traitement sont médicalement claires, et il est évident que le déplacement de certains des protéoglycanes cornéens ne change pas l'ultrastructure cornéenne suffisamment pour causer une augmentation significative de la dispersion de la lumière.

L'utilisation de l'hyaluronidase ACS-005 pour ramollir la cornée et la remodeler, se fait donc par la rupture des sucres dans la chaîne glycosaminoglycane des protéoglycanes, et cela a pour effet de diminuer l'espacement interfibrillaire d'environ 18 %.

Les fibrilles de collagène dans la cornée ne gonflent pas sensiblement au-dessus du niveau de l'hydratation physiologique.

Source: Revue l'Optométriste du Quebec
http://pages.globetrotter.net/assoqc/re ... v24_2.html

[yarsky]

c'est une meiller information que j'ai vu sur la physique-chimie de la cornee...

[Florence BERGER]

Ca nous laisse de l'espoir tout ça mais ça ne donne pas envie d'être le premier ou la première à en profiter. A long terme, quelle sera la meilleure de toutes les solutions à l'étude?

Nous ne sommes pas des voyants extralucides ... encore que ...

Florence

[yarsky]

Suis d'accord, etre le(a) premier(e) n'est pas facile...
Conessez-vous qu'est-ce que c'est 'FDA' où ils dissent que cette techinque est testée?

[V2F]

Hello Yarsky,

FDA = Food and Drug Administration. C'est l'organisme américain qui gèrent les autorisations de mise sur le marché des médicaments. Il fait aussi une veille sanitaire sur l'alimentation. Je sais pas si il existe quelque chose d'identique en France (pour les médicaments l'AMM en est un peu identique).

Voici un lien sur lequel tu trouveras une rubrique lentilles (contact lenses dans Medical devices)

http://www.fda.gov/

Au passage, vous noterez l'alerte concernant l'usage des lentilles colorées sans prescription médicale (il y a un sujet sur le forum)

http://www.fda.gov/cdrh/safety/declensenorx.html

[Philippe]

Bonjour à toutes et à tous
Je me suis pas mal informé sur la corneoplastie. C'est la compagnie ISTA qui a les droits sur cette technique. Ils ont même crée leur produit Keraform, et le destinent aux personnes atteintes de kératocone. Des essais ont été effectivement effectués, pour des personnes possédant une myopie de faible à moyenne et un faible astygmatisme. Après ce traitement, certaines personnes n'ont pas obtenu une très bonne vue. Le projet est actuellement dans la phase IIa, c'est à dire qu'ils doivent tester leur technique à nouveau sur un petit nombre d'individus. Toutes les informations que j'ai récupérées datent de 2000, 2001 au mieux. La compagnie semble avoir des difficultés financières. Ils se sont spécialisés d'ailleurs dans les produits ne concernant pas la cornée, mais la partie "plus en arrière de l'oeil" et lancent deux produits approuvés par la FDA: Vitrase et Istalol. La corneoplastie est une technique qui pourrait être révolutionnaire, mais on dirait que les avancées piétinent depuis 2001.. Je pense qu'il va falloir encore attendre un peu. D'autres techniques comme la création de cornée à partir de cellules souches sont peut-être plus réalistes...
Philippe.

[yarsky]

Bonjour Philippe,

je pense que c'est pas bizzare que "La compagnie semble avoir des difficultés financières" - le marche est tres concurenciel...
J'ai pas trouve beacoup d'info sur la compagnie non plus... Seulement qu'ils sont en Californie, à Irvine. La bas, à l'Université d'Irvine, d'ailleurs, se trouve l'un de meilleurs facultets de la recherche medicale.

Yaro.

[yarsky]

Bonjour,

j'ai une idee:
corneaplastie a comme probleme la phase 3, la fixation de la cornee. Peut-etre la methode de riboflavin crosslincking aavec UVA, qui fixe bien la cornee, pourrai etre utilise avec la corneaplastie...Il en manque de la recherche sur ce sujet...
Est-ce que quelqun a des nouvelles sur la corneaplastie, par hazard?

[Philippe]

Salut Yaro!

Apparemment les recherches à propos de la cornéoplastie continuent. Certains americains ont réussi à avoir le docteur Harris (inventeur du procédé) au téléphone. Ils font des tests au Mexique... J'ai par contre l'impression que ISTA finance peu ou pas les recherches, préférant se focaliser sur des produits ayant plus d'impact commercial.... Certains américains ont même voulu faire une pétition pour la sortie de Keraform. D'autre part, le produit est déjà en vente en Asie depuis plusieurs années, par la compagnie Visionex rachetée par ISTA.
Voilà pour mes infos. Bye!
Philippe

[yarsky]

J'ai pas bien compris
le Visionex c'est un produit, bien, mais c'est une supplement nutritionnelle qui est vendu par exemple par Usana Nutritionals, Australia. Dans une pillule y a du lutein un antioxidant qui lute contre les rdicaux libres.
le voila
http://www.au.usana.com/products/nutrit ... onex.shtml

Mais c'est pas du corneaplasty

[Philippe]

Yaro,

Le produit pour la corneoplastie, c'est Keraform. L'entreprise appelée Visionex a été rachetée par ISTA et donc n'existe plus. Volià le texte en intégral et en anglais:



Visionex was established in 1997, under the laws of Singapore, to engage in clinical, regulatory and marketing activities. During 1997, Visionex obtained from us the exclusive rights to register, import, market, sell and distribute Vitrase and a product called Keraform in East Asian markets, excluding Japan and Korea, for which Visionex paid us $5.0 million. Prior to our acquisition of Visionex (discussed below), investors who owned 66% of ISTA shares controlled 100% of Visionex shares.



On March 8, 2000, we acquired Visionex by entering into an agreement with Visionex shareholders whereby we issued 3,319,363 shares of our Series C preferred stock, convertible into 245,879 shares of our common stock, to acquire all of the outstanding capital stock of Visionex. We assigned a fair value of $11.70 per share to the 3,319,363 shares of Series C preferred stock issued to effect the acquisition, at which time we recorded a deemed dividend of $19.2 million to recognize the excess of the value of the shares issued over the net assets acquired.



Under Singapore tax law, Visionex was subject to a 15% withholding tax on a $5.0 million license that it paid to us in connection with a license to market, sell and distribute our Vitrase and corneaplasty products in certain countries in Southeast Asia. This withholding tax was waived by the Economic Development Board, or EDB, of Singapore subject to various conditions, including a commitment that Visionex would implement a proposed project to expand its business activities in Singapore to the benefit of the local economy. We substantially wound down Visionex operations in July 2002, and the proposed project was never implemented. Based upon a letter we received from the EDB and our assessment of our obligations with the EDB, management does not believe that we will be required to pay any withholding tax or related obligations in connection with the license fee. However, if we are required to pay this withholding tax, our financial condition will suffer.

Voilà ,
Philippe

[yarsky]

Ok
Philippe, je vois maintenant, merci!